在醫療事故技術鑒定中醫院不提供病程錄像的，應否承擔賠償責任--張秀月、劉華祿、李錚訴首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療糾紛案
北京宣武區人民法院 柴虹 齊菲
原告張秀月、劉華祿、李錚
被告首都醫科大學附屬北京友誼醫院(以下簡稱被告醫院)
一、案情
李錚系張秀月之孫，系劉華祿之子。張秀月之子李志國因體檢發現HBSAG陽性20年，間斷肝區不適3個月，腹瀉1個月，于2003年7月18日到被告醫院就診，并被收入院。人院診斷為：原發性肝癌、乙肝盱硬化、門脈高壓癥、腹水、自發性腹膜炎、腹股溝斜疝、心律失常、房性早搏。李志國入院后，被告醫院為其進行了相關的化驗、檢查，并對其進行了保肝、利尿、消腫、抗感染、止血等對癥治療。2003年7月23日．被告醫院為患者李志國行肝動脈導管化療術。手術前，李志國之子李錚在首都醫科大學附屬北京友誼醫院檢查、治療(手術)簽字單中簽字。在上述手術進行時，被告醫院使用了監視器、錄像機、帶等設備，并向患者收取費用160元。手術后，被告醫院仍繼續給予李志國保肝、對癥治療。2003年8月3日，患者李志國進食疙瘩湯后感上腹燒灼感，后惡心，嘔吐鮮血200ml，醫院給予了搶救治療。當日下午8點20分，李志國呼吸停止，心跳停止，ECG示直線，瞳孑L散大，宣告臨床死亡。原告即起訴至法院，要求被告賠償死亡賠償金30萬元、精神損害撫慰金30萬元。 審理中，根據當事人的申請，法院曾委托北京市宣武區醫學會對被告醫院的醫療行為是否構成醫療事故進行鑒定。鑒定時，被告醫院提出為李志國實施手術時的錄像帶是反復使用的，現已無法提供。原告強調該錄像帶是反映手術全過程的，被告醫院不提供錄像帶即不同意進行鑒定。2006年4月3日，北京市宣武區醫學會依據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第38條、第44條的規定，以患方提出友誼醫院鑒定材料缺攝像資料為由，終止了本次醫療事故技術鑒定。庭審中，被告醫院強調其診療行為并未違反醫療衛生管理法律和診療規范，沒有任何過錯，不同意原告的訴訟請求。
二、審理情況
法院審理后認為，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責
任。審理中，被告方同意進行醫療事故鑒定，并提供了為李志國進行治療時的書面病歷記錄，但對于為李志國施行肝動脈導管化療術時的錄像資料未予提供。導致原告因此而拒絕進行鑒定。錄像資料雖不是鑒定的唯一依據，法律又未強制性規定必須要提供，但其確是反映手術過程的記錄，且該錄像資料的攝制被告亦收取了費用，故鑒定時原告要求被告提供該資料，被告應予提供�，F被告未能提供該資料，其即應承擔相應的民事責任，并適當予以賠償。鑒于錄像資料不是醫療事故技術鑒定的唯一依據，原告因此拒絕鑒定致使本院對被告的診療行為是否存有過錯無法確定，故原告以此要求被告賠償死亡賠償金、精神損害撫慰金缺乏相應依據，未予支持。
三、評析意見
本案爭議的焦點問題在于病程錄像的性質以及不提供該錄像應承擔何種責任。原告方認為，被告應就醫院的醫療行為與損失結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，被告不能提供病程錄像導致鑒定被終止即為未盡到舉證責任，應承擔舉證不能的后果，給予原告全部賠償。被告則認為病程錄像不屬于鑒定時必須提交的影響資料，醫院不能提供該錄像不影響鑒定結果，醫院提供了病歷等材料，盡到了舉證義務，且其診療行為不存在任何過錯，故不應承擔責任。 法院審理過程中形成了三種觀點：第一種觀點傾向于原告的意見認為被告既然向原告收取了病程錄像的費用，該錄像亦是被告診療行為最真實的反映，系最好的鑒定材料，被告拒不提供的行為系導致鑒定不能的根本原因，所以應由被告承擔舉證不能的后果。認定被告存在過錯，賠償原告相應的損失。第二種觀點傾向于被告的意見，認為被告已經盡到了舉證義務，以其提供的病歷等材料并非不能進行鑒定，醫學會之所以終止鑒定是因為原告堅持要求被告提供錄像資料，所以在此情況下鑒定不能的后果應由原告方承擔。病程錄像問題屬于醫療服務合同法律關系，原告方交納了相應費用，而被告未能將錄像提供給原告，原告即可以按照合同違約向被告方主張權利。第三種觀點認為，病程錄像雖并非醫療鑒定必須提交的影像資料，但系病程的真實反映．被告收取了費用確應提供，因其不能提供和原告堅持提供導致原本可以進行的鑒定無法進行，所以鑒定不能的后果應由原被告雙方分攤，被告給予適當賠償，但不能因此將認定被告未盡舉證責任，判令其承擔全部責任。最后法院按照第三種觀點判決了案件。具體分析如下：
首先，要解決的問題是病程錄像是否屬于醫療鑒定中必須提供的影像資料，這也是原、被告爭議的焦點之一。按照《醫療事故處理條例》第28條的規定，醫療機構應當提交的醫療事故技術鑒定所需要的材料包括醫學影像檢查資料，這里強調的是對患者進行必要的醫學檢查而形成的各種影像資料，包括cT片、x光片等，系醫生借以輔助診斷和治療的影像資料，系診斷病情所必須的，而本案中所涉及的病程錄像僅是醫院針對個案病例進行的對手術過程的多媒體記錄，其對患者病情的診斷并沒有影響，因此從性質上而言，其不屬于醫療機構應提供的醫學影像檢查資料的范疇。
其次，病程錄像不屬于醫院應提供的醫學影像資料的范疇，其拒不提供該錄像是否就不應承擔責任呢?根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第1款第(8)項規定，因醫療行為引起的侵’權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。同時該解釋第25條第2款規定，對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請或者不預交鑒定費用或者據不提供相關材料致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的法律后果。從這兩條的規定來看，醫療機構承擔舉證不能的前提有兩個：一是拒不提供鑒定材料；二是不提供鑒定材料的行為直接導致了對案件爭議的事實無法通過鑒定結論認定。那么本案是否符合這兩個條件?通過對第一爭議點的分析，病程錄像不屬于醫學影像資料，但是否就不必提交呢?我們認為其還應屬于應當提交的鑒定材料范疇�！夺t療事故處理條例》第28條同時規定，醫療機構應提交的鑒定材料還包括與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。我們認為被告向原告收取了病程錄像的費用，即使不將錄像交與原告，也應妥善保管，如果銷毀應告知原告并得到其同意。鑒于該病程錄像能夠最真實的反映被告的診療手術過程，在存在這樣的輔助性鑒定材料的前提下，其應作為其他鑒定材料被提交。
因此可以說現在符合了前提一，所以能否符合前提二就成為了本案事實認定的關鍵。從醫學會的答復中我們不能認定系缺少鑒定材料導致無法鑒定，而是因原告堅持要求提供錄像資料，而被告無法提供，所以醫學會將鑒定終止。事實上，一般的醫療事故案件中不涉及病程錄像問題，只要有病歷、醫囑單、住院志、影像檢查資料等就可以進行鑒定，而本案中被告已經將這些資料全部予以提供，如果因此認定系因被告的原因導致鑒定不能，則對于被告而言有失公正。而似觀點二中認定的系原告堅持要求提供錄像資料導致無法進行鑒定，而由原告承擔鑒定不能的責任，也不合理。我們認為此次鑒定不能的后果系此二者共同作用的結果，被告不能提供錄像資料在先，而這恰恰是其應該提交的材料，但沒有此資料并非無法鑒定，但因原告堅持有材料才能鑒定，導致了醫學會終止鑒定。所以此時不能適用舉證責任倒置，令被告承擔全部責任，而是根據案件具體情況適用公平誠信原則適當調整了舉證責任的分配，將導致的對爭議事實無法通過鑒定予以認定的舉證不能的后果由雙方分擔。鑒于被告已經盡到了主要的舉證義務，提供了能夠進行鑒定的材料，所以僅就該部分過錯承擔適當的賠償責任，最終酌情判令被告賠償給原告2萬元經濟損失。
摘自：北京市高院編《北京民事審判疑難案例與問題解析.第一卷(民事審判疑難案例與法理研究叢書)》
