過(guò)度檢查行為的禁止
(一)過(guò)度檢查行為的特征和表現形式
關(guān)于過(guò)度檢查，一般是指由醫療機構提供的超出患者個(gè)體和社會(huì )保健實(shí)踐需求的醫療檢查服務(wù)，醫學(xué)倫理學(xué)界把它稱(chēng)之為“過(guò)度檢查”。過(guò)度檢查具有以下的特征：(1)為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規律與特點(diǎn)。(2)采用非“金標準”的診療手段，所謂“金標準”，是指當前臨床醫學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠方法。較為常用的金標準有活檢、手術(shù)發(fā)現、微生物培養、特殊檢查和影像診斷，以及長(cháng)期隨訪(fǎng)的結果等。(3)費用超出與疾病對基本診療需求無(wú)關(guān)的過(guò)度消費。其表現形式有：入院套餐檢查、過(guò)度檢查或治療、濫用抗生素、濫用昂貴藥品或過(guò)度醫療消費現象。①目前，國內臨床上常見(jiàn)的過(guò)度醫療服務(wù)主要表現為過(guò)度檢查、藥品濫用、誘導手術(shù)。此過(guò)度檢查實(shí)為防御性醫療行為的一種表現形式，根據美國技術(shù)鑒定所(u．s．OTAl994，21)的定義，防御性醫療是指醫務(wù)人員為了減少醫療事故發(fā)生，重復檢查、手術(shù)、會(huì )見(jiàn)病人，甚至拒絕治療高危病人和進(jìn)行高風(fēng)險的手術(shù)。②防御性醫療是指醫生在診療過(guò)程中為避免醫療風(fēng)險和醫療訴訟而采取的防范性醫療措施，也稱(chēng)“自衛性醫療”或“防衛性醫療”。即醫生在診療過(guò)程中，基于法律而非醫學(xué)目的，采取一些在醫學(xué)上看并非必要的措施，以應付可能發(fā)生的醫療事故訴訟�！胺烙葬t療”分為“積極防御性醫療”和“消極防御性醫療”兩種，前者是指醫生小心翼翼地為患者做各種各樣名目繁多、但從實(shí)際病情看沒(méi)有必要的各種檢查、化驗等；后者是指醫生因考慮避免醫療事故的出現，假如認為某個(gè)患者的病有太大的風(fēng)險，以各種理由拒絕治療，表現為回避收治高危病人、帶有推卸責任性質(zhì)的轉診及會(huì )診等等。①
我國《執業(yè)醫師法》第22條規定，醫師在執業(yè)活動(dòng)中應履行樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務(wù)的義務(wù)以及關(guān)心、愛(ài)護、尊重患者的義務(wù)，在診療活動(dòng)中，醫務(wù)人員違反診療規范實(shí)施不必要的檢查的行為，系對前述執業(yè)義務(wù)的違反，亦有悖于醫療倫理道德。專(zhuān)家在其執業(yè)活動(dòng)中應盡到忠實(shí)義務(wù)，所謂忠實(shí)義務(wù)，是指專(zhuān)家應為委托人的最大利益而實(shí)施行為，不得同時(shí)追求第三人或自己的利益。此義務(wù)包括三層意思：(1)專(zhuān)家應專(zhuān)注于實(shí)現委托人的利益，不得追求第三人的利益或自己的利益；(2)專(zhuān)家必須設身處地站在委托人的立場(chǎng)，適當地行使裁量權；(3)專(zhuān)家應充分尊重委托人的意思，及時(shí)報告情況予以說(shuō)明。②“視病如親”不僅僅是要求醫務(wù)人員在診療技術(shù)上盡到合理的注意義務(wù)，也應包括醫務(wù)人員最大限度地保護患者利益這一要求。
(二)過(guò)度檢查行為的形成原因
過(guò)度檢查不僅僅是涉及醫療機構及其醫務(wù)人員診療活動(dòng)的問(wèn)題，還是一個(gè)復雜的社會(huì )問(wèn)題，它的成因主要有如下幾個(gè)方面：
第一，現行醫療體制不健全。在上世紀七八十時(shí)代，盡管存在缺醫少藥的問(wèn)題，但醫患關(guān)系相對和諧，究其根本，主要是因為：首先，“低水平，廣覆蓋”的醫療保障制度，緩和了就醫的經(jīng)濟壓力；其次是相對完善的醫院經(jīng)濟補償機制，抑制了醫院和醫生的求利動(dòng)機。但目前，衛生管理運行機制發(fā)生了重大變化，但這些變化尚不夠協(xié)調、不同步，因而轉型時(shí)期醫患關(guān)系惡化的現象是存在的。一方面是患者的醫療負擔越來(lái)越重，看病貴的現象普遍存在；另一方面是醫院的生存和發(fā)展依賴(lài)市場(chǎng)，強化了醫院的求利傾向，催生了“以藥養醫”、“以檢養醫”現象的出現，進(jìn)一步使醫患關(guān)系惡化。
第二，受司法實(shí)踐中醫療舉證責任倒置的影響。為應對司法實(shí)踐中舉證責任倒置而導致的較重舉證壓力，醫療機構采取了“防御性醫療”的對策，而過(guò)度檢查就是“防御性醫療”的一種表現形式。有些醫生為了在可能發(fā)生的醫療訴訟中能夠舉證和免責，而對患者進(jìn)行了超出所患疾病本身的檢查和治療。
對此，有人認為過(guò)度醫療產(chǎn)生的原因主要有：1．醫院和醫生利益驅動(dòng)是過(guò)度醫療產(chǎn)生的根本原因；2．過(guò)度醫療源于醫療服務(wù)技術(shù)的快速進(jìn)步對病人或家屬的健康衛生觀(guān)念的誤導；3．過(guò)度醫療服務(wù)與醫務(wù)人員個(gè)體的道德判斷和價(jià)值判斷有關(guān)；4．缺乏服務(wù)制約機制過(guò)度醫療泛濫；5．舉證責任倒置與醫務(wù)人員自我保護的沖突催生過(guò)度醫療。①
從宏觀(guān)來(lái)看，過(guò)度檢查最根本的成因在于制度層面，應從建立國家基本藥物制度、推進(jìn)公立醫院試點(diǎn)改革方面解決這一問(wèn)題。對此，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和國務(wù)院《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》，從推廣使用基本藥物、使用適宜技術(shù)的層面，對該問(wèn)題作了明確。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》提出，“城鄉基層醫療衛生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類(lèi)醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。同時(shí)明確，“政府舉辦的城市社區衛生服務(wù)中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，要嚴格界定服務(wù)功能，明確規定使用適宜技術(shù)、適宜設備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)�！�2009年國務(wù)院《醫藥衛生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》提出，要建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度，明確“從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。衛生行政部門(mén)制訂臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，加強用藥指導和監管”。并且，要推進(jìn)公立醫院改革試點(diǎn)，明確“強化醫療服務(wù)質(zhì)量管理。規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)人類(lèi)醫療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實(shí)行同級醫療機構檢查結果互認”。
不必要檢查不僅僅是醫療機構及其醫務(wù)人員違反診療規范的問(wèn)題，更是一個(gè)復雜的社會(huì )問(wèn)題，最終的解決要依靠改革我國的醫藥衛生體制以及建立健全醫療保障體系為基礎。對此，有學(xué)者認為：醫務(wù)人員對患者采取過(guò)度診療行為，其動(dòng)因有二：一是意圖規避醫療損害責任。此與上個(gè)世紀90年代以來(lái)醫患關(guān)系緊張有關(guān)。二是為了獲得經(jīng)濟利益。醫院往往有內部規定，醫生可以從所診治患者的各種檢查交費中獲得一定比例的分成。本章主要制度設計，基本體現了“切實(shí)保護患者的合法權益，也要保護醫務(wù)人員的合法權益，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫藥衛生事業(yè)的發(fā)展”的政策目的，相信其實(shí)施可以緩和醫患關(guān)系的緊張，在一定程度上發(fā)揮克服過(guò)度診療行為的效用。但如不能從醫院管理體制上徹底禁止、禁絕醫院內部關(guān)于醫生就各種檢查、診療費用分成之所謂獎勵措施，則仍不可能真正解決“過(guò)度診療行為”這一嚴重社會(huì )問(wèn)題。①
(三)是否對過(guò)度檢查行為設置侵權責任
“過(guò)度檢查”這一概念并非法律用語(yǔ)，并且何為“過(guò)度檢查”，含義不明確，難以判斷。但在現實(shí)生活中，“過(guò)度檢查”的現象實(shí)存在，不僅給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔，有的甚至對患者身體帶來(lái)不良影響。因此，為了維護患者的合法權益，對“過(guò)度檢查行為”做出禁止性規范是必要的，過(guò)度檢查行為是對醫務(wù)人員執業(yè)義務(wù)的極大違背，亦有悖于醫療倫理道德，即為醫者，應視病如親，專(zhuān)注于患者最大利益的實(shí)現，不得同時(shí)追求第三人或自己的利益。
《侵權責任法》在審議過(guò)程中曾對“過(guò)度檢查行為”進(jìn)行了規定，不僅禁止醫務(wù)人員有此行為，還對違反此義務(wù)的行為規定了法律后果，如醫療機構違反此項醫務(wù)的，應當退回不必要診療的費用，造成患者其他損害的，還應當承擔賠償責任。②但是，在對“過(guò)度檢查”界定不明確的前提下，由醫療機構退回不必要診療的費用難以操作。故而，將“過(guò)度檢查等不必要的診療行為”修改為“不必要的檢查”，并進(jìn)一步明確“不必要檢查”的判斷標準，即是否違反診療規范，使其更具可操作性。我國《執業(yè)醫師法》第22條規定，醫師在執業(yè)活動(dòng)中應履行樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務(wù)的義務(wù)，從該條規定中，可以推論出醫師負擔不得為不必要診療的義務(wù)，因為此行為并非為患者的利益，在實(shí)踐中，更多的是損害了患者的切身利益，有時(shí)甚至對患者造成了人身?yè)p害。誠如前述所言，不必要檢查行為的出現有著(zhù)深層次的社會(huì )原因，《侵權責任法》的該條規定只是對醫療機構及其醫務(wù)人員此項義務(wù)的進(jìn)一步明確。該條規定只能在某種程度上減少不必要檢查行為的出現，以及緩解緊張的醫患關(guān)系，但醫療問(wèn)題的最終解決有賴(lài)于我國的醫藥衛生體制的改革以及醫療保障體系的建立健全。
摘自：王利明等 主編 《侵權責任法疑難問(wèn)題研究》
