（式樣5-3）

（此處印制公安機關(guān)名稱(chēng)）

國家賠償費用支付申請不予受理決定書(shū)

×公賠支不受字〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓名/名稱(chēng)、住所等基本情況）。

本機關(guān)收到賠償請求人提出的國家賠償費用支付申請。經(jīng)審查認為：······（不予受理的事由）。根據《國家賠償費用管理條例》第六條第三款的規定，決定不予受理。

如不服本決定，可以自收到本決定書(shū)之日起十日內向······（上一級公安機關(guān)）申請復核。

                                 ××××年××月××日

  （公安機關(guān)印章或者國家賠償專(zhuān)用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說(shuō)明

一、本文書(shū)是賠償義務(wù)機關(guān)審查認為國家賠償費用支付申請不符合申請條件，決定不予受理的文書(shū)。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫(xiě)姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫(xiě)法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫(xiě)委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫(xiě)單位名稱(chēng)。

三、“不予受理的事由”填寫(xiě)《國家賠償費用管理條例》第六條第三款規定的情形。