（式樣5-4）

（此處印制公安機關(guān)名稱(chēng)）

國家賠償費用支付申請不予受理復核決定書(shū)

                                ×公賠支核決字〔××××〕×號

賠償請求人：······（姓名/名稱(chēng)、住所等基本情況）。

賠償義務(wù)機關(guān)：······（名稱(chēng)、住所等基本情況）。

賠償請求人不服賠償義務(wù)機關(guān)作出的×公賠支不受字

〔××××〕×號國家賠償費用支付申請不予受理決定，向本機關(guān)申請復核。經(jīng)審查認為：······（作出復核決定的理由）。根據《國家賠償費用管理條例》第七條的規定，本機關(guān)決定如下：

······（維持不予受理決定/撤銷(xiāo)不予受理決定，責令賠償義務(wù)機關(guān)受理）。

                                 ××××年××月××日

  （公安機關(guān)印章或者國家賠償專(zhuān)用章）

一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機關(guān)、一份附卷。

制作與使用說(shuō)明

一、本文書(shū)是復核機關(guān)收到賠償請求人不服賠償費用支付申請不予受理決定的復核申請后，予以復核后作出決定的文書(shū)。

二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫(xiě)姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫(xiě)法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫(xiě)名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫(xiě)委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫(xiě)單位名稱(chēng)。

三、“賠償義務(wù)機關(guān)”填寫(xiě)名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)。

四、“經(jīng)審查認為”寫(xiě)明復核機關(guān)對賠償費用支付申請不予受理是否合法的認定及理由。