（式樣5-5）

（此處印制公安機關(guān)名稱(chēng)）

國家賠償費用支付申請書(shū)

×公賠支字〔××××〕×號

×××（財政部門(mén)名稱(chēng)）：

本機關(guān)已依法受理×××（賠償請求人姓名/名稱(chēng)）提出的國家賠償費用支付申請。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款、《國家賠償費用管理條例》第八條的規定，現向你單位申請支付國家賠償費用······（具體金額）。

附件：1. 賠償請求人提交的國家賠償費用支付申請書(shū)

          2. 賠償請求人的身份證明材料

          3. ······（判決書(shū)/復議決定書(shū)/賠償決定書(shū)/調解書(shū)的名稱(chēng)及文號）

······

                                 ××××年××月××日

  （公安機關(guān)印章或者國家賠償專(zhuān)用章）

一式二份，一份交財政部門(mén)、一份附卷。

制作與使用說(shuō)明

本文書(shū)是賠償義務(wù)機關(guān)受理國家賠償費用支付申請后，依照預算管理權限向財政部門(mén)申請支付賠償費用的文書(shū)。