申請人：（基本情況）.　 
法定代表人姓名：　　　　　　 職務： 
委托代理人姓名：　　住址：　電話：　單位： 
請求事項：承認Χ國ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日的ΧΧ判決在中華人民共和國領域內具有法律效力。 
事實與理由：（寫明案件的起因及最后判決結果） 
　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》第267條的規定和最高人民法院《關于中國公民申請承認外國法院ΧΧΧΧ問題的規定》，現向你院提出上述請求，請依法裁定。 
　　證據： 
1、　　Χ國ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日ΧΧΧΧ判決書副本及中文譯本各一份； 
2、　　Χ國ΧΧ法院寄給申請人的出庭傳票及中文譯本各一份； 
　　　　此致 
　　　　Χ省ΧΧ市　　中級人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日