申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等，如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務） 
被申請人：（同上） 
　　據了解，被申請人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯系密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規定，要求ΧΧΧ回避。 
　　 此致 
　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法定代表人：） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 
申請人：（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等，如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務） 
被申請人：（同上） 
　　據了解，被申請人ΧΧ與本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，聯系密切。為避免本案的不公正處理，現根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二十八條的規定，要求ΧΧΧ回避。 
　　 此致 
　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法定代表人：） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日