┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓
┃  申  │  名    稱  │            │  被  │  名    稱  │          ┃     
┃  訴  ├──────┼──────┤  訴  ├──────┼─────┨
┃  方  │  地    址  │            │  方  │  地    址  │          ┃      
┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨
┃  代  │  姓    名  │            │  代  │  姓    名  │          ┃      
┃  表  ├──────┼──────┤  表  ├──────┼─────┨
┃  人  │  職    務  │            │  人  │  職    務  │          ┃      
┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
┃  合同名稱、編號    │            │      簽訂日期      │          ┃      
┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨
┃  鑒  證  編  號    │            │      鑒證機關      │          ┃      
┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
┃    是否經過調解    │                                              ┃ 
┠──────────┴───────────────────────┨
┃糾紛的原因及其經過：                                                ┃       
┃                                                                    ┃ 
┠──────────────────────────────────┨
┃申訴的理由和要求：                                                  ┃
┃                                                                    ┃
┠──────────────────────────────────┨
┃證據、證人姓名和住址：                      原訴方：    （蓋章）    ┃
┃                                                                    ┃       
┃                                                年    月    日      ┃
┠────┬────────────┬────┬───────────┨
┃仲裁機關│                        │仲裁機關│                      ┃
┃收到申請│                        │對受理此│          （蓋章）    ┃
┃時間、收│                        │案的意見│                      ┃   
┃到人    │                        │        │      年    月    日  ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛



　　頒布單位：國家工商管理局
　　頒布日期：１９８６