家庭經濟狀況公證書 
（）ХХ字第ХХ號 
　　根據ХХ單位證明，茲證明ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現住ХХ國）的父親ХХХ和母親ХХХ的年收入為人民幣ХХХХ元，家庭所需扶養人口為Х人（或家庭人均年收入低于人民幣ХХХХ元）。 
　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　公證員（簽名） 
　　　　ХХ年Х月Х日 
注：本公證書適用于自費留學生申請減免學費。