申請人：單位全名、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務

　　被申請人：單位全名、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務

　　請求事項：_____________________________________________________

　　事實和理由：___________________________________________________

　　______________________________________________________________

　　______________________________________

　　此致

　　___________海事法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月   日