（）ΧΧ字第ΧΧ號 

　　茲證明購貨方ΧΧΧΧ（單位全稱）根據ΧΧ年Χ月Χ日與ΧΧΧΧ（單位全稱）簽訂的《ΧΧΧΧ合同》第ΧΧ條的約定，于ΧΧ年Χ月Χ日將該合同購貨款ΧΧΧΧ（幣種、數額）提交于我處。 

　　　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日 

　　注：1、此格式適用于購銷合同雙方當事人在合同中約定用提存方式先行給付貨款的提存； 
　　　　2、當事人為自然人的，應寫明其姓名、性別、出生年月、身份證號碼、住址。