申請人名稱：

申請人地址：

郵政編碼：

聯系人：

電話(含地區號)：

傳真(含地區號)：

代理組織名稱：

商標申請號/注冊號：

類別：

原代理組織名稱：    

申請人章戳(簽字)：                                                                               代理組織章戳：

代理人簽字：     

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．收費標準：變更費500元。

3．共有商標變更代理人，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人授權。