出生公證書（三）

（）ΧΧ字第ΧΧ號

　　根據ΧΧ省ΧΧ市（或縣）ΧΧ戶籍管理機關檔案記載（或ΧΧ省ΧΧ市醫院出生證明或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧΧ，男（或女），于ΧΧ年Χ月Χ日出生。于ΧΧ年Χ月Χ日被遺棄在ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ（地點），被送到ΧΧ社會福利院撫養后，于ΧΧ年Χ月Χ日被收養，ΧΧΧ的養父是ΧΧΧ，ΧΧΧ的養母是ΧΧΧ。收養公證書（或收養證）的編號是ΧΧΧΧΧΧ。
中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處
　　　　公證員（簽名）
ΧΧ年Χ月Χ日
注：此格式適用于當事人自幼遺棄、生父母無法尋找。