仲裁反訴書

反訴人（本訴被申請人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被反訴人（本訴申請人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　反訴請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事實與理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　此致_________仲裁委員會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據

　　本反訴狀副本___份