申請人：(基本情況)_________

　　被申請人：(基本情況)________

　　請求事項：(寫明請求給付金錢或者有價證券的數量)

　　_____________________________

　　_____________________________

　　_____________________________

　　事實和理由： 　　被申請人欠申請人XXX元人民幣，現到期后，被申請人拒不旅行還款的義務，為此，申請人提出貴院下達支付令之申請。請依法核準。(寫明債權債務關系發生的事實和根據)

　　此致

　　_____人民法院

　　申請人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日