____市公安局

限期戒毒通知書

公（  ）限戒通字[   ]第   號

被限期戒毒人______________ 性別 ______________

出生日期______________________________________

身份證件種類及號碼 ___________________________

現住址 _______________________________________

工作單位 _____________________________________

    根據《強制戒毒辦法》第二十條規定，現責令吸毒成癮人員_________________在________ 公安派出所監督、管理下限期戒毒。期限為 ________ （自______年______月______日至______年______月______日止）。

    特此通知。

（公安機關印章）

  ____年___月___日

被限期戒毒人（簽名）：____________

____年___月___日

一式四聯，一聯交本人，一聯交家屬，一聯交常住戶口所在地公安派出所，一聯附卷。