______________人民檢察院：

　　你院_______年______月_______日以_______________________________________號逮捕決定書決定逮捕的犯罪嫌疑人________________已于________年______月______日，由________________執行逮捕。
特此通知。

年　 月　 日

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第四聯執行機關執行后退回附卷。

逮捕決定書制作說明
一、本文書依據《刑事訴訟法》第六十條第一款、第一百三十二條和《人民檢察院刑事訴訟規則》第八十六條、第八十七條、第八十八條的規定制作。為人民檢察院在辦理案件過程中，決定逮捕犯罪嫌疑人時使用。
二、本文書共四聯，第一聯統一保存備查，第二聯附卷，第三聯送達執行機關，第四聯執行機關執行后退回附卷。