委托人：_______（公民姓名、性別、年齡、住址、電話；法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話）
    受委托人：_______（姓名、所在律師事務所名稱）

   

    現委托上述委托人在我與_______因_______糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。
　  代理人_______的代理權限為_____________________________________________________
 

 

 

委托人：________
（簽章）
____年__月____日

 

 

    附：

    1、首部。
    （1）注明文書名稱；（2）委托人和受委托律師的基本情況。
    2、正文。首行寫明仲裁當事人委托代理人代理仲裁活動的糾紛由來，再寫明授予該代理人的具體權限。
    3、尾部。
    （1）委托人簽名；（2）授權日期。