委托單位：　　　　　　　　　　 住所地：________________________　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 職務：__________________________　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　
　　職務：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 單位：__________________________　　　　　　　　　　　　
　　職務：　　　　　　　　　　　　 住址：__________________________　

    現委托上述受委托人在我單位與　　因　　糾紛一案中，作為我方的仲裁代理人。

　　代理　　人的代理權限為：__________________________

　　代理　　人的代理權限為：__________________________

委托單位：_________
___________（蓋章）

法定代表人：_______