______________人民法院：

　　你院受理的由____________人民檢察院提起公訴的（犯罪嫌疑人姓名）（涉嫌的罪名）一案，__________律師事務所受委托人（姓名及與犯罪嫌疑人的關系）之委托，指派________律師擔任犯罪嫌疑人的辯護人。
　　律師在（犯罪嫌疑人姓名及涉嫌罪名）一案中，代理權限為： ______________。

委托人：__________
受委托人：________
律師事務所（章）__
律師 ：___________
_____年____月___日