申請人：名稱：____________    地址：____________  
　　法定代表人：______________　　職務：____________ 
　　住址：____________________　　電話：____________ 
　　被申請人：名稱：__________　　地址：____________  
　　法定代表人：______________　　職務：____________ 
　　住址：____________________　　電話：____________ 

　　雙方因_________________________________一案，已由______經濟合同仲裁委員會作出裁決，（___字___號裁決書）被申請人未履行裁決中規定的義務，根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向你院申請予以執行。

　　申請執行事項________________________________________________________________________________________

　　此致 
_________人民法院

申請人：_________（蓋章）
法定代表人：_____（簽章）
_______年______月______日

　　附：仲裁裁決書