（行政復議機關全稱）

行政復議終止決定書

×公復終止字[ ] 號



申請人：

住所：（聯系地址）

聯系電話：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：

被申請人：（名稱）

住所：（聯系地址）

法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：

申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已依法受理。行政復議期間，（行政復議終止的具體事由）

，根據《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十二條第 款第 項的規定，行政復議終止。

年　月　日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）

一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。