（行政復議機關全稱）

行政復議調解書

×公復調字[ ] 號



申請人：

住所：（聯系地址）

聯系電話：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：

被申請人：（名稱）

住所：（聯系地址）

法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：

申請人對被申請人 （具體行政行為）

不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理。

申請人請求：（申請人提出的請求內容和理由）

經審理查明： （審查認定的事實和理由）



。

根據《中華人民共和國行政復議法實施條例》第五十條的規定，本機關按照自愿、合法的原則進行調解，當事人達成如下協議： （協議的

具體內容）



。

本調解書經當事人簽字，即具有法律效力。



申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）

年 月 日 年 月 日





年　月　日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）







一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。