（行政復議機關全稱）

行政復議決定書

×公復決字[ ] 號



申請人：

住所：（聯系地址）

聯系電話：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：

被申請人：（名稱）

住所：（聯系地址）

法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務：

委托代理人： （姓名） 聯系電話：



申請人對被申請人 （具體行政行為）

不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理，現已審理終結。

申請人稱： （申請人闡述的事實和理由）



。

被申請人稱： （被申請人答復的事實和理由）



。

經審理查明： （經審查認定的事實 ）



。

上述事實有下列證據證明：（當事人提供的證據以及質證、認證過程） 。

本機關認為，



，根據《中華人民共和國行政復議法》（所依據的具體條款） 的規定，本機關決定如下： （行政復議決定

的內容） 。

（權利告知）

。

　　 年　月　日

（行政復議機關印章或者行政復議專用章）

一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。