當

事

人

個人

姓名

性別

出生年月

住址

聯系電話

單位

名稱

法定代表人

地址

聯系電話

案件名稱

立案時間

案

件

調

查

經

過

調查

結論

及處

理意

見

核

審

意

見

（注：需給予行政處罰時，才由核審機構核審）

核審機構負責人簽名：

年    月    日

審

批

意

見

負責人簽名：

年    月    日