當事人基本情況

被處罰單位

法定代表人

職務

被處罰人

出生年月

性別

地址或住址

聯系電話

郵編

案由

立案時間

處罰決定送達時間

處

理

結

果

承辦人（簽名）             、              

          年   月   日

執行

情況

承辦人（簽名）：             、                     

年   月   日

審

批

意

見

負責人（簽名）：

                                        年   月   日