當

事

人

個人

姓名

電話

性別

年齡

身份證號

住址

單位

名稱

法定代表人（負責人）

地址

電話

違法事實

處罰依據及

內容

告知事項

1.當事人應當對違法行為立即或在       日內予以糾正；

2.當事人必須在收到處罰決定書之日起15日內持本決定書到　　  　　

　　　　　　　　　　繳納罰款。逾期不繳納的，每日按罰款數額的3％加處罰款；

3.對本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起60日內向

   　　　　　　　　　人民政府或 　　　　　　  　　　　申請行政復議；或者三個月內向  　　　　　　　　  人民法院提起行政訴訟。

執法人員基本情況

姓    名

執法機關

（印章）

 年   月  日

執法證件號

當事人簽收

是否當場執行