抽樣取證憑證

當 事 人：                          　   　                 

抽樣時間：                    　　　　　　　　　　　　　　　

抽樣地點：           　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

因你（單位）涉嫌     　　　　　　　　　               ，本機關依法對你（單位）下列物品抽樣取證。

執法人員：                     執法證件號：                 

執法機關（印章）

                                 年   月   日

當事人簽名或蓋章：            （見證人簽名或蓋章：        ）