編號：

 產品樣品采樣記錄       

被采樣人：                             采樣地址：                                        采樣方法：

采樣時間          年       月     日      時             采樣目的：                          

被采樣人簽名：   　　　      　　      采樣人簽名　　　　　　　　　　　　　　　            衛生行政機關名稱并蓋章                                                                                                                                

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國衛生部制定