編號：

非產品樣品采樣記錄

被采樣人：

采樣地點：

采樣方法：

采樣時間          年       月     日     時

采樣目的：

采樣設備或儀器名稱：

采集樣品名稱：

采集樣品編號:

采集樣品份數：

被采樣物品或場所狀況：

被采樣人簽名：      采樣人簽名　　　　　　　      衛生行政機關名稱并蓋章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

備注：本記錄一式三聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交被采樣人，第三聯隨樣品送檢。