物 品 清 單

（               號            文書附件）

以上物品品種、數量經核對無誤。

當事人簽字：                             承辦人簽字：

年   月   日                               年   月   日

備注：本通知書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。

中華人民共和國衛生部制定