編號：

現 場 筆 錄       

                                      第    頁共    頁

當事人：

檢查機關：

檢查時間：        年     月     日      時     分至     時     分

檢查地點：

衛生監督員示證檢查，執法證件號碼：             、             。

檢查記錄：

   當事人簽名：　　　　　        衛生監督員簽名                      

            年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日                                                   

中華人民共和國衛生部制定