證據先行登記保存處理決定書

                           　　　　　　　文號

                    ：

根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規定，對本機關   

　　年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　號《證據先行登記保存決定書》載明的作為證據保存的物品，作出以下處理決定：

當事人簽收：                          衛生行政機關名稱并蓋章

年   月   日                  年    月    日

備注：本決定書一式二聯，第一聯交當事人，第二聯留存執法案卷。