合 議 記 錄 

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案由：

合議主持人：

參加合議人員：

合議時間：　　　年　　月　　日　　時　　分至　　時　　 分

合議地點：

合議意見:（包括違法事實、相關證據、處罰依據及合議建議等內容）

合議記錄：（記錄合議的過程，對不同的合議意見應當如實記錄）

合議人員簽名：                               記錄人員簽名：

　　　          　年   月   日            　　　　　年   月   日