行政處罰決定書

文號

被處罰人：　　　　　　　　       地址：

本機關依法查明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　                                                                            。

以上事實有                                                                

                                                                   為證。

你(單位)違反了                                        　　　　　　　的規定。

現依據                                                                  的規定，

決定予以你(單位)                                                    　　　　   

　　　　　　的行政處罰。

罰款于收到本決定書之日起15日內繳至　　　　　　　　　　　　　　　　      　。

逾期不繳納罰款的，依據《行政處罰法》第五十一條第（一）項規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內向　　　　　　　　　　　

或                 人民政府申請行政復議，或者3個月內向          　　　　　人民法院起訴，但不得停止執行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。

                                                衛生行政機關名稱并蓋章

                            年    月    日

備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。