編號：

當場行政處罰決定書

                    　　　　　：

本機關于          年      月      日查明你（單位）有下列違法行為：         

    上述行為已違反了                                                            

                                   之規定，現依據                                 

                                   規定 ，決定予以你（單位）□警告；□罰款   元的行政處罰。同時責令（立即/   日內）改正違法行為。

罰款于收到本決定書之日起15日內繳至                                       。

逾期不繳納罰款的，依據《行政處罰法》第五十一條第（一）項規定，每日按罰款數額的3%加處罰款。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內向　　　　　　　　　　　

或　　　           人民政府申請行政復議，或者3個月內向          　　　　　人民法院起訴，但不得停止執行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。

衛生監督員簽名　　　　　　　　　　       衛生行政機關名稱并蓋章

　　　　　　　　　　                                年　　月　　日

我于    年    月     日 收到本決定書，衛生監督員在處罰前已向我（單位）告知了權利，并聽取了我的陳述和申辯。

當事人簽名：   

年　月　日

備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。