行政復議申請書

申請人：（姓名）  　      性別     出生年月         

身份證（其他有效證件）號碼         工作單位         

住所（聯系地址）           郵政編碼      電話       

法人或者其他組織（名稱）                         

住所（聯系地址）            郵政編碼      電話      

法定代表人或者主要負責人（姓名）      職務          

代理人：（姓名）          電話                   

被申請人：（名稱）                                   

申請人不服被申請人（寫明具體行政行為），現申請行政復議。

行政復議請求：                                      

                                               。

事實和理由：                                         

                                               。

此致

國家食品藥品監督管理局 

附件：1.申請書副本    份

      2.申請人身份證明材料復印件

3.其他有關材料   份

4.授權委托書（有代理人的）、代理人身份證明材料復印件

　　　　　　　　申請人：    （簽名或者蓋章）         

                     年　月  日