申請人基本情況

姓名

案由

申請日期

  文化程度

□文盲  □小學  □中學  □大專以上

人群類別

（可重復交叉） 

□女性  □未成年人 □殘疾人    □老年人（60歲以上）

□農民  □農民工   □少數民族  □軍人軍屬        

□一般貧困者       □外國籍人或無國籍人 

□其他（注明）                           

經濟狀況

是否符合法律援助經濟困難標準

 □是    □否

案件來源

□當事人直接申請 

□轉交申請（□人民法院□人民檢察院□公安機關□監獄□看守所□勞動教養管理所□強制隔離戒毒所）

□其他來源（注明）                 

申請事項

□刑事案件

□請求國家賠償  

□請求給予最低生活保障待遇或社會保險待遇  

□請求發給撫恤金、救濟金   

□請求給付贍養費、撫養費、扶養費 

□請求支付勞動報酬   □主張因見義勇為行為產生的民事權益 

□工傷  □交通事故   □醫療糾紛  

□婚姻家庭（不含請求給付贍養費、撫養費、扶養費） 

□其他（注明）                 

申請事項所處階段

□尚未進入法律程序  

□偵查  

□審查起訴   

□訴訟（□一審 □二審 □審判監督程序）  

□仲裁  □調解   

□行政處理   □行政復議   □國家賠償

□死刑復核

□申訴

□執行

案件概況

審查意見 

                                                簽字：

                                                年    月    日：

審批意見

                                         簽字：

                                                年    月    日：