案    由

案件來源

辦理部門

當

事

人

單位

名稱

法定代表人或負責人

地址

電話

個人

姓名

性別

電話

地址

證件名稱及號碼

案情概要

（主要涉嫌違法事實、性質、立案依據等）

承辦人意見

                    承辦人：             年   月   日

承辦部門

意見

                    負責人：             年   月   日

法制部門

意見

 負責人：             年   月   日

承辦機構

意見

    負責人：             年   月   日

行政處罰實施機關意見

                    負責人:              年   月   日

備  注