實施行政強制措施現場筆錄

時間：       年      月     日     時     分至     時     分

地點：                                     記錄人：        

執法人員及執法證件號碼：                、                  

當事人姓名（名稱）：             法定代表人或負責人：       

地址：                          聯系電話：                  

見證人：               證件名稱及號碼：                           

單位或住址：                           聯系電話：              

現場情況及告知事項：  （參加人員情況，執法人員出示證件、表明身份的記錄，標的物情況，通知當事人到場及當事人是否到場情況，當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據以及當事人依法享有的權利、救濟途徑及義務等。）                                    

當事人簽名：                              年    月    日

見證人簽名：                              年    月    日

執法人員簽名：            、              年    月    日

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當事人的陳述、申辯：                                        

現場處理情況：  （現場處理經過，對當事人陳述、申辯意見的裁量理由，實施行政強制措施的過程、采取的方式方法及結果等內容）                                                           

當事人簽名：                              年    月    日

見證人簽名：                              年    月    日

執法人員簽名：            、              年    月    日

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