物品清單

當事人：　　　　　　　　　                                           

法定代表人或負責人：　  　       聯系電話：　　　　        

地址：　　　　 　　　　　　                                 

以上物品，清單與實物一致。

執法人員簽名及執法證號：                 、                                  

見證人：                          

行政處罰實施機關（印章）

                                  年   月  日

本清單已于      年      月      日      時      分收到。

簽收人簽名或蓋章：               聯系電話：                   

（本清單一式三份，一份隨案，一份備存，一份送達當事人。本清單在采取證據先行登記保存、抽樣取證、（解除）查封（扣押）等措施時使用）