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公安國家賠償法律文書（式樣）
http://www.pharmahashtags.com 2014-8-6 14:02:36 來源：公安部網站
公安國家賠償法律文書
（式樣）
中華人民共和國公安部
公安國家賠償法律文書
制作與使用說明
一、一般要求
1、本說明中所稱文書，是指與《中華人民共和國國家賠償法》、《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》相配套的公安國家賠償法律文書。
2、制作文書應當完整、準確、規范，符合相應要求；文書內容力求辨理析法，增強說理性。
3、文書由各省級公安機關按照規定式樣自行印制，法制部門負責監制和管理。有條件的地方，可以通過使用執法信息系統，由計算機自動生成文書。
文書制作統一使用國際標準A4型紙。
4、文書填寫應當使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，做到字跡清楚、文字規范、文面整潔。要逐項填寫文書設定欄目；不需要填寫的要劃去；簽名和注明日期，必須清楚無誤。
5、文書所留空白不夠填寫時，可以附紙記錄，附頁應當按照文書所列項目制作，填寫要求、標準一致。
6、文書標題中并列的“國家賠償、刑事賠償復議”可供選擇，使用時應當將不用部分劃去。
7、文書中“/”表示前后內容可以供選擇，使用時應當將不用部分劃去。
8、一式多份的文書在制作時應當保持同一項目填寫內容一致，存根文書應當妥善保管。
9、文書編號按照以下要求填寫：“×”處填寫制作法律文書的公安機關代字；“〔 〕”處填寫年度；“ 號”處填寫該文書的順序編號。
10、文書中賠償請求人、法定代理人、委托代理人、賠償義務機關的填寫要求為：賠償請求人為公民的，填寫姓名、性別、出生日期、身份證號碼、電話、住所和郵編；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、電話、地址、郵編和法定代表人或者主要負責人的姓名、電話；有法定代理人的，填寫法定代理人的姓名、電話；有委托代理人的，填寫委托代理人的姓名、電話。賠償義務機關處填寫賠償義務機關名稱、地址、法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。
“姓名”，是指戶籍上注明的常用姓名。屬外國籍、無國籍或者少數民族的人員，應當寫明其漢語音譯名，必要時，也可以在漢語音譯名后注明其使用的本國或者本民族文字姓名。“出生日期”以公歷（陽歷）為準。“住所”，是指戶籍所在地或經常居住地。“法人或者組織名稱”，是指機關、團體、企業、事業等單位的全稱。“地址”是指法人或者其他組織以及賠償義務機關的辦公地點。
11、填寫法律條文時，應當具體到條、款、項。
12、文書中告知法律救濟途徑，應當在相應空白處寫明具體復議機關或者人民法院。
13、文書中注明簽名處應當由本人簽名，不能簽名的，可以蓋章或者捺指印。屬于單位的，由法定代表人或者主要負責人簽名，必要時可以加蓋公章。拒絕簽名的，由辦案民警在文書上注明。
14、文書中蓋章處，屬于國家賠償案件的，加蓋賠償義務機關印章或者國家賠償專用章；屬于刑事賠償復議案件的，加蓋復議機關印章或者國家賠償專用章。
15、文書當面送達的，送達人應當要求被送達人在附卷文書下方空白處簽名并注明收到的日期。被送達人拒絕簽名的，送達人應當在附卷文書上注明；文書郵寄送達的，應當將郵寄憑證附卷。
二、具體要求
16、國家賠償案件審批表（式樣一）是賠償義務機關或復議機關辦理案件的內部審批文書。
“編號”由4位年度號和3位數順序號組成，如“2014001”。同一申請有多個賠償請求人的，可以對不同賠償請求人使用同一編號的審批表。
“承辦意見”欄目填寫承辦人的處理意見。如公安機關法制部門內設機構負責辦理國家賠償案件的，還需填寫該機構負責人的處理意見。
“審核意見”欄目填寫法制部門負責人的處理意見。
“審批意見”欄目填寫賠償義務機關或復議機關負責人的處理意見。
17、國家賠償或刑事賠償復議口頭申請筆錄（式樣二）是對賠償請求人書寫申請書確有困難的，賠償義務機關通過本文書記錄其口頭申請內容。
“時間”填寫制作該筆錄的時間。
“地點”填寫制作該筆錄的地點。
“記錄人及單位”填寫制作筆錄的民警姓名和所屬單位。
“具體請求”和“事實根據和理由”應當根據賠償請求人的口述如實填寫。
筆錄制作完成后，賠償請求人應當核對或者由記錄人向賠償請求人宣讀，經確認無誤后，由賠償請求人簽署核對意見；賠償請求人不會書寫的，由其蓋章或者捺指印。
18、國家賠償或刑事賠償復議申請接收憑證（式樣三）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關當面收到賠償請求人的國家賠償或者復議申請后，向賠償請求人出具的收到申請的證明文書。
19、國家賠償或刑事賠償復議申請補正通知書（式樣四）是對賠償請求人的申請材料不齊全或者表述不清楚的，由賠償義務機關或者刑事賠償復議機關告知需要補正全部內容的文書。補正時間應當合理，補正要求應當明確具體。
國家賠償申請補正勾選1，刑事賠償復議申請補正勾選2。
20、國家賠償或刑事賠償復議申請受理通知書（式樣五）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關審查賠償或者復議申請材料后，認為符合受理條件，決定受理并通知賠償請求人的文書。
21、國家賠償或刑事賠償申請不予受理通知書（式樣六）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關審查賠償或者復議申請材料后，認為不符合受理條件，決定不予受理并通知賠償請求人的文書。
22、國家賠償或刑事賠償復議申請駁回通知書（式樣七）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關受理賠償或者復議申請后，發現有不予受理情形的，決定駁回申請并通知賠償請求人的文書。
23、提交國家賠償案件情況通知書（式樣八）是受理國家賠償申請或刑事賠償復議申請后，通知案件所涉執法辦案部門或者賠償義務機關，提交辦案情況、書面答復、相關證據和其他材料的文書。
國家賠償申請勾選1，刑事賠償復議申請勾選2。
24、國家賠償或刑事賠償復議申請中止審查通知書（式樣九）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關對案件審查過程中出現的法定中止情形，決定中止審查的文書。
國家賠償申請中止審查勾選1，刑事賠償復議申請中止審查勾選2。
“中止審查的事由”空白處及勾選項中空白處應按照《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》相關規定填寫。
25、國家賠償或刑事賠償復議申請恢復審查通知書（式樣十）是國家賠償或者刑事賠償復議案件中止情形消除后，賠償義務機關或者刑事賠償復議機關決定恢復案件審查的文書。
國家賠償申請恢復審查勾選1，刑事賠償復議申請恢復審查勾選2。
26、國家賠償或刑事賠償復議申請終結審查決定書（式樣十一）是賠償義務機關或者刑事賠償復議機關對案件審查過程中出現的法定終結情形，決定終結審查的文書。
國家賠償申請終結審查勾選1，刑事賠償復議申請終結審查勾選2。
“終結審查的事由”空白處及勾選項中空白處應按照《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》相關規定填寫。
27、國家賠償決定書（式樣十二）是賠償義務機關對賠償請求人的賠償請求作出賠償或者不予賠償決定的文書。
“請求”后面空白處填寫賠償請求人請求賠償的具體要求。
“經審理查明”后面空白處填寫賠償義務機關對賠償請求針對事項所查明的事實。
“上述事實有下列證據證明”后面空白處填寫賠償請求人提供的和賠償義務機關調取的證據。
“本機關認為”后面空白處填寫賠償義務機關對賠償請求針對事項的簡要認定，指出該事項是否合法、合理。
“本機關決定如下”后面空白處填寫是否決定賠償。如決定賠償，還應當逐項填寫賠償的方式、項目和數額。
行政賠償決定勾選1，刑事賠償決定勾選2。
28、刑事賠償復議申請調解協議書（式樣十三）是在復議機關的主持下，經調解，賠償請求人和賠償義務機關就賠償請求針對事項達成一致意見使用的文書。
“請求”后面空白處填寫賠償請求人請求復議的具體要求。
“經審理查明”后面空白處填寫復議機關對賠償義務機關就賠償請求作出處理決定，以及賠償請求針對事項所查明的事實。
“上述事實有下列證據證明”后面空白處填寫賠償請求人和賠償義務機關提供的證據材料。
“達成如下協議”后面空白處填寫協議的具體內容。
29、刑事賠償復議決定書（式樣十四）是復議機關對申請人的刑事賠償復議申請進行審查后，依法作出決定的文書。
“請求”后面空白處填寫賠償請求人請求復議的具體要求。
“經審理查明”后面空白處填寫復議機關對賠償義務機關就賠償請求作出處理決定，以及賠償請求針對事項所查明的事實。
“上述事實有下列證據證明”后面空白處填寫賠償請求人和賠償義務機關提供的證據材料。
“本機關認為”后面空白處填寫復議機關對賠償義務機關原處理決定的簡要認定，指出該決定是否合法、合理。
“本機關決定如下”后面空白處填寫復議機關作出的復議決定。
30、國家賠償金支付申請書（式樣十五）是賠償義務機關收到賠償請求人的支付賠償金申請后，依照預算管理權限向財政部門申請支付賠償金的文書。
“附：1”后面空白處填寫賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書。
“附：2”后面空白處填寫作出賠償決定的文書名稱及編號。
公安國家賠償法律文書（式樣）目錄
1、國家賠償案件審批表………………………………………（13）
2、國家賠償或刑事賠償復議口頭申請筆錄…………………（14）
3、國家賠償或刑事賠償復議申請接收憑證…………………（16）
4、國家賠償或刑事賠償復議申請補正通知書………………（17）
5、國家賠償或刑事賠償復議申請受理通知書………………（18）
6、國家賠償或刑事賠償復議申請不予受理通知書…………（19）
7、國家賠償或刑事賠償復議申請駁回通知書 … …………（20）
8、提交國家賠償案件情況通知書 ………………………… （21）
9、國家賠償或刑事賠償復議申請中止審查通知書…………（22）
10、國家賠償或刑事賠償復議申請恢復審查通知書……… （23）
11、國家賠償或刑事賠償復議申請終結審查決定書……… （24）
12、國家賠償決定書………………………………………… （26）
13、刑事賠償復議調解協議書………………… …… ………（28）
14、刑事賠償復議決定書…………………………………… （30）
15、國家賠償金支付申請書………………………………… （32）
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式樣一 （此處印制賠償義務機關/復議機關名稱） |
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國家賠償案件審批表 |
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編號： |
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賠 償 請 求 人 |
姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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電話 |
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身份證號 碼 |
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住所 |
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法定代理人 |
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電話 |
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法人或其他組織 |
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地址 |
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法定代表人或 主要負責人 |
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電話 |
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委托代 理人 |
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單位 |
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電話 |
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收到申請時間 |
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賠償請求及理由 |
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認定事實和證據 |
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承辦意見 |
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審核意見 |
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審批意見 |
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一式兩份，一份附卷，一份存根。
式樣二
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
口頭申請筆錄 |
時間： 年 月 日 地點：
記錄人及單位：
賠償請求人： （姓名）性別： 出生日期：
身份證號碼： 電話：
住所： 郵編：
[法定代理人： （姓名） 電話： ]
[委托代理人： （姓名） 電話： ]
賠償義務機關： （賠償義務機關名稱）
地址：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 職務：
具體請求：
事實根據和理由：
以上記錄經本人核對，與口述一致。
賠償請求人：（簽名、蓋章或者捺指�。�
年 月 日
式樣三
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請接收憑證 |
×公賠/公賠復收字〔 〕 號
年 月 日，本機關收到 （賠償請求人姓名/名稱）遞交的（國家賠償/刑事賠償復議）申請材料。
附：申請材料清單
1. （名稱、份數、每份頁數） ；
2. （名稱、份數、每份頁數） ;
3. （名稱、份數、每份頁數） ;
……
收件人： （簽名 ）
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣四
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請補正通知書 |
×公賠/公賠復補字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
年 月 日，本機關收到你提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請）。經審查認為：該申請 （賠償申請材料不齊全或者表述不清楚） 。根據
□1.《中華人民共和國國家賠償法》第十二條、《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第九條第三款的規定
□2.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第九條第三款、第三十一條的規定
請自收到本通知書之日起 日內補正以下材料：（說明需補正材料要求） 。收到申請的時間自收到補正材料之日起計算。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣五
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請受理通知書 |
×公賠/公賠復受字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
年 月 日，本機關收到你提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請）。經審查，符合法定受理條件。根據《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第 條第 款第 項的規定，決定受理。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣六
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請不予受理通知書 |
×公賠/公賠復不受字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
年 月 日，本機關收到你提出的(國家賠償/刑事賠償復議申請)。經審查認為：（不予受理的理由） 。根據《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第 條第 款第 項的規定，決定不予受理。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣七
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請駁回通知書 |
×公賠/公賠復駁字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
年 月 日，本機關收到你提出的(國家賠償/刑事賠償復議申請)。經審查認為：（駁回申請的理由） 。根據《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第 條第 款第 項及第 款的規定，決定駁回申請。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣八
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
提交國家賠償案件情況通知書
×公賠/公賠復答字〔 〕 號
（賠償義務機關辦案部門/賠償義務機關名稱）：
本機關已于 年 月 日依法受理 （賠償請求人姓名/名稱） 提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請）。
□1.現將國家賠償申請書副本發去，請自收到之日起十日內提交案件辦理情況、相關證據和其他有關材料。
□2.現將刑事賠償復議申請書副本發去，請自收到之日起十日內提交書面答復、相關證據和其他有關材料。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償義務機關辦案部門/賠償義務機關，一份附卷，一份存根。
式樣九
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請中止審查通知書 |
×公賠/公賠復中止字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
關于你提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請）。因(中止審查的事由） ，在審查期間，根據
□1.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十八條第一款第 項的規定，決定自 年 月 日起中止審查。
□2.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十八條第一款第 項、第三十一條的規定，決定自 年 月 日起中止審查。
中止審查情形消除后，本機關將恢復審查。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
賠償請求人一份, 附卷一份，存根一份；復議申請中止審查的，交賠償義務機關一份。
式樣十
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請恢復審查通知書 |
×公賠/公賠復恢審字〔 〕 號
（賠償請求人姓名/名稱）：
關于你提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請），本機關于 年 月 日中止審查。現中止審查的情形已消除，根據
□1.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十八條第二款的規定，從即日起恢復審查。
□2.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十八條第二款、第三十一條的規定，從即日起恢復審查。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
賠償請求人一份, 附卷一份，存根一份；復議申請恢復審查的，交賠償義務機關一份。
式樣十一
（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）
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國 家 賠 償 刑事賠償復議 |
申請終結審查決定書 |
×公賠/公賠復終結字〔 〕 號
賠償請求人： （姓名）性別： 出生日期：
身份證號碼： 電話：
住所： 郵編：
[法定代理人：（姓名） 電話： ]
[賠償請求人： （法人或者組織名稱） 電話：
地址： 郵編：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 電話： ]
[委托代理人： （姓名） 電話： ]
賠償義務機關： （賠償義務機關名稱）
地址：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 職務：
本機關于 年 月 日收到賠償請求人提出的（國家賠償/刑事賠償復議申請）。在審查期間，因(終結審查的事由），根據
□1.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十九條第一款第 項的規定，本機關決定終結審查。
□2.《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十九條第一款第 項、第三十一條的規定，本機關決定終結審查。
年 月 日
（賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）
賠償請求人一份, 附卷一份，存根一份；復議申請終結審查的，交賠償義務機關一份。
式樣十二
（此處印制賠償義務機關名稱）
國家賠償決定書
×公賠決字〔 〕 號
賠償請求人： （姓名）性別： 出生日期：
身份證號碼： 電話：
住所： 郵編：
[法定代理人：（姓名） 電話： ]
[賠償請求人： （法人或者組織名稱） 電話：
地址： 郵編：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 電話： ]
[委托代理人： （姓名） 電話： ]
賠償義務機關： （賠償義務機關名稱）
地址：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 職務：
本機關于 年 月 日收到賠償請求人的國家賠償申請，請求
（具體賠償要求） 。
經審理查明：
（查明的主要事實）
。
上述事實有下列證據證明：
。
本機關認為：
。
根據《中華人民共和國國家賠償法》
（具體法律條文） 的規定，本機關決定如下：
（說明是否賠償、賠償方式、賠償項目、賠償數額）
。
□1.如不服本決定，可以自本決定作出之日起三個月內，向（對行政賠償案件有管轄權的人民法院）提起訴訟。
□2.如不服本決定，可以自本決定作出之日起三十日內，向（刑事賠償義務機關的上一級機關）申請復議。
年 月 日
（賠償義務機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人，一份附卷，一份存根。
式樣十三
（此處印制復議機關名稱）
刑事賠償復議調解協議書
×公賠復調字〔 〕 號
賠償請求人： （姓名）性別： 出生日期：
身份證號碼： 電話：
住所： 郵編：
[法定代理人：（姓名） 電話： ]
[賠償請求人： （法人或者組織名稱） 電話：
地址： 郵編：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 電話： ]
[委托代理人： （姓名） 電話： ]
賠償義務機關： （賠償義務機關名稱）
地址：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 職務：
本機關于 年 月 日收到賠償請求人的刑事賠償復議申請，請求
（具體復議要求） 。
經審理查明：
（查明的主要事實）
。
上述事實有下列證據證明：
。
經本機關調解，在堅持自愿、合法的原則下，賠償請求人與賠償義務機關就賠償范圍、賠償方式和賠償數額達成如下協議：
（協議的具體內容） 。
上述協議，符合有關法律規定，本機關予以確認。
賠償請求人：（簽名、蓋章或者捺指�。�
年 月 日
賠償義務機關：（蓋章）
年 月 日
年 月 日
（復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式四份，賠償請求人和賠償義務機關各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十四
（此處印制復議機關名稱）
刑事賠償復議決定書
×公賠復決字〔 〕 號
賠償請求人： （姓名）性別： 出生日期：
身份證號碼： 電話：
住所： 郵編：
[法定代理人：（姓名） 電話： ]
[賠償請求人： （法人或者組織名稱） 電話：
地址： 郵編：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 電話： ]
[委托代理人： （姓名） 電話： ]
賠償義務機關： （賠償義務機關名稱）
地址：
法定代表人/主要負責人： （姓名） 職務：
本機關于 年 月 日收到賠償請求人的刑事賠償復議申請，請求
（具體復議要求） 。
經審理查明：
（查明的主要事實）
。
上述事實有下列證據證明：
。
本機關認為：
。根據《中華人民共和國國家賠償法》
（具體法律條文） 的規定，本機關決定如下：
。
如不服本決定，可以自收到本決定之日起三十日內，向
（復議機關所在地的同級人民法院賠償委員會）申請作出賠償決定。
年 月 日
（復議機關印章或者國家賠償專用章）
一式四份，賠償請求人和賠償義務機關各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十五
（此處印制賠償義務機關名稱）
國家賠償金支付申請書
×公賠支字〔 〕 號
（財政部門） ：
本機關于 年 月 日收到（賠償請求人姓名/名稱）的國家賠償金支付申請書，根據《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規定，現向你單位申請支付國家賠償金 （具體金額） 。
附：1、（賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書）
2、（判決書、復議決定書、賠償決定書、調解書的名稱及文號）
年 月 日
（賠償義務機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交財政部門，一份附卷，一份存根。
中央政法委，全國人大法工委，高法院、高檢院，安全部、司法部，
國務院法制辦。
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