[ 姚品成 ]——(2004-1-17) / 已閱13248次

醫患糾紛的階段性和舉證特征

姚品成


2002年2月20日國務院第55次常務會議通過了《醫療事故處理條例》，自2002年9月1日起施行。醫療事故（含醫療糾 紛）再次成為了人們茶余飯后的熱門話題。大小醫院各科室談論最多的也是醫療事故的話題，近段最忙的是醫務科室里的有關領導，要組織醫院各科室的醫務人員和其他工作人員，認真學習《醫療事故處理條例》（以下簡《條例》）和衛生部頒布的有關配套規章。我們認真學習了《條例》和有關配套規章后，現就醫患糾紛的階段性特點和舉證特征簡述如下，與各位共同探討，希望能起到拋磚引玉的作用。
一、 關于醫療事故和醫患糾紛的定義：
醫療事故的定義在《條例》第二條作了明確的規定：“醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故�！蔽覀兤綍r談論和處理的“醫療事故”主要是指：因診療護理發生的糾紛常常限于醫療單位和患者或其家屬之間的糾紛，從主體上講醫療事故在法定鑒定機關（醫學會）沒有出來鑒定結論之前，稱為“醫患糾紛”更貼切，更通俗，更有社會意義。由此，我認為：醫患糾紛是指患者或者其親屬與醫療單位及其醫護人員之間圍繞醫療護理服務而產生的爭執。
二、 醫患糾紛的階段性特點：
導致醫患糾紛產生的主體不都是由患者方引發的，因為醫患糾紛的客體除了生命健康權外，還包含了財產權的內容。我們平時常見的糾紛由患者方因認為其生命健康權受到侵害而提起，發展到醫院方可能因醫療費用被拖欠而主動出擊。我們了解醫患糾紛的階段性特點，把握準各階段的主動權，醫患糾紛就會順利得到解決。
提起階段。不論是生命健康權，還是有關財產權的醫療糾紛，大多數是由患者方掌握主動權，多數醫方在此階段往往是息事寧人，努力想私下協商，平息矛盾。在這個階段，患者方如見好就收，或者要求不高，大多數糾紛都能迅速解決，解決的方式是非訴訟的友好協商。在這一階段，作為患者方最好多去咨詢一下律師和有關醫學專家的個案分析，有利無妨。
僵持階段。如果早期不能了結，糾紛的主動權又可能轉移至醫院方。例如：醫院方要求尸檢，以澄清患者家屬方的責難；要求作醫療事故技術鑒定，千方百計將糾紛納入法律程序之中，避免患者方影響院方的正常醫療秩序；對拖欠醫療費用者予以依法催討，來維護自己的合法權益。
訴訟階段。從生命健康權這個角度來看，當原告主要是患者方。無論是否經過醫療事故技術鑒定程序，新的《條例》雖然把鑒定權的“接力棒”由原來的各級醫鑒委轉移給了各級醫學會，客觀公正性大有改善，但人們對原有的鑒定體制所產生的疑慮陰影沒有完全消除，患者主動起訴的案件只有增多是必然的。
顯然，起訴是當事人行使法律賦予的訴權，能否勝訴則另當別論。在此階段，誰掌握主動權，關鍵是在舉證。是醫方主動，還是患者方主動，雙方會盡可能收集對自己有利的證據材料來證明自己的舉張。
三、 醫患糾紛審理中的舉證責任分配特征：
發生了醫患糾紛，雙方當事人都各執一詞。對醫方有無過失，不良后果與過失之間有無因果關系等焦點問題，法官憑什么來判斷呢？得靠證據來認定和判斷！沒有證據來證明自己的主張，當事人必敗無疑。所以，律師們常常說：打官司，關鍵就是看證據。在當今法制社會里，沒有證據，當事人再能言善辯，請最高明的律師來代理，也是束手無措。
司法解釋確定了醫患糾紛舉證責任倒置的原則�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱《若干規定》）第四條（八）款：“因醫療行為引起的訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任�！彼痉ń忉屢幎ㄡt患糾紛舉證責任倒置的原則，顯然是出于對患者弱勢群體的特殊保護。我們也應看到：在訴訟階段，舉證責任的主動權醫院方明顯處于優勢（詳見下表），患者方更應冷靜和理智的對待。
醫患糾紛舉證責任分配一覽表
1 爭議的有關問題 適應舉證的原則 舉證責任分配
2 當事人身份 誰主張 誰舉證 原被告雙方
3 存在醫療行為 誰主張 誰舉證 原告
4 不存在醫療行為 誰主張 誰舉證 被告
5 醫療行為與后果關系 舉證責任倒置 被告
6 損害后果的存在 誰主張 誰舉證 原告
7 損害后果的不存在 誰主張 誰舉證 被告
8 損害后果的程度 誰主張 誰舉證 原告
9 素賠的數額 誰主張 誰舉證 原告
10 醫療行為存在過失 誰主張 誰舉證 被告
11 醫療行為不存在過失 舉證責任倒置 被告
從上表可以看出，最高人民法院新的司法解釋規定，醫患之間的舉證分配是醫重患輕，且雙方爭執的焦點問題的舉證權均掌握在被告（醫院）方。所以，原被告雙方在法官組織質證和認證時，就得十分認真對待。
在訴訟階段，雙方一般都委托了代理人參加訴訟，且絕大部分是委托的律師，醫院方有的是常年法律顧問從提起階段就介入了，擔任醫院方常年法律顧問的律師，更了解醫療服務的有關診療護理規范、常規，他們更熟悉醫療糾紛處理的“套路”。作為雙方當事人就更應主動積極配合好委托律師，在法院立案前調查取好有關證據材料，注意每一個細節，特別是對那些沒有出來《醫療事故技術鑒定書》的糾紛，在決定是否起訴之前，就更要慎之又慎！否則，就會一棋走錯，滿盤皆輸。
四、主審法官和醫患雙方要注重“專家鑒定”和認真聽取“專家說明”。
因為醫患糾紛往往是牽涉到一些醫學專業性強的問題。有的學者提出：不懂得醫學的人，怎么能辦好醫患糾紛？但是，學無止境，誰能是全才呢？在審判實踐中，對所謂專業性強的案件仍然可以照常審判，原因不是承辦法官或者代理律師是該專業的醫學專家，而是法律規定了一條重要的舉證責任原則，那就是“專家鑒定”和“專家說明”制度。
專家鑒定：《中華人民共和國民事訴訟法》第72條“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定�！币罁�《條例》第20條的規定，對于醫患糾紛處理中涉及的醫學專門性問題，醫療事故技術鑒定是法定鑒定。
醫學會組織鑒定和出具的《醫事故技術鑒定書》是民事訴訟證據的一種，是法定鑒定，它具有較高的證明效力。
專家說明：司法解釋《若干規定》第61條新增了“專家說明”這種特殊的“專家證人”。條文如下：“當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就專門性問題進行說明。人民法院準許其申請的，有關費用由提出申請的當事人負擔。
審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。
經人民法院準許，可以由當事人各自申請的具有專門知識的人員就有關案件中的問題進行對質。
具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問�！�
最高人民法院的司法解釋引用了國外通用的“專家說明”制度，增添了我國民事訴訟證據的新鮮活力，更增加了像醫患糾紛這樣專門性較強的案件審理的科學性。
根據有關數字統計，在100起醫患糾紛中只有不到18件甚至更低的屬于醫療事故；在267例醫療糾紛的法醫尸檢案里，僅有備47例最后被確定為醫療事故（占17%）。以上數據說明醫療事故的發生率是很低很低的，醫者父母心，醫生的天職是救死扶傷。當患者一進入醫院時，希望醫生把患者當作你的上帝，多一份體貼，多一份關懷，耐心和細心施治；而患者也要體諒醫生工作的艱辛，了解目前醫學仍有許多解決不了的問題和無法預測的突發性特異情況，有的疾病，“神醫”也沒有辦法。平時多了解一些醫學知識，既保健防病也可對醫療行為多一些理解，少一些糾紛。
我們面對醫療糾紛，理解萬歲！患者和醫生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，醫學事業才能健康發展并造福人類。 （2002年10月16日于東坪）